שם מלא מספר תעודת זהות מספר טלפון אימייל שם הבדיקה תאריך בדיקה / ייעוץ כתב וויתור על סודיות רפואית א.נ אני החתום/ה מטה נותן בזה רשות למנג'נט (מרכז בריאות האישה) ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם להעביר אליי לכתובת הדואר האלקטרוני שמולאה בטופס זה ,את תוצאות בדיקה/יעוץ שלי שנערכה אצלכם. בזאת הנני מוותר/ת על סודיות רפואית לגבי בדיקה זו ולא תהיינה לי נגד מנג'נט (מרכז בריאות האישה) ו/או עובדיה כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות ו/או חוק זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר. שליחה
