מערכת הרבייה של הגבר
אנטומיה ופיסיולוגיה
אי פריון זכרי מהווה כ 40% ממקרי אי-הפוריות. מערכת הרבייה הגברית מורכבת משני אשכים הממוקמים בשק האשכים. האשכים הם המקבילים הגבריים של שחלות האישה, ובהם נוצרים תאי הזרע. זרע זה נפלט דרך בלוטת יותרת האשך וצינור הזרע. צינור הזרע מסתיים בשופכה, אשר עוברת לאורך הפין ומובילה הן את נוזל הזרמה עם תאי הזרע והן שתן.
תהליך יצירת תאי הזרע מבוקר הורמונאלית מבלוטת יותר המוח על ידי ההורמונים הגונדוטרופינים FSHו-LH. תאי סרטולי הנמצאים באבוביות האשך אחראיים על תהליך יצירת תאי הזרע (ספרמטוגנזיס) ובקרת הפרשת ההורמון טסטוסטרון מתאי לידינג, הנמצאים להם בסמוך. האבוביות מסתימות בצינור מפותל וארוך המצוי בצמוד לחלקו העליון של האשך, בלוטת יותרת האשך. שם עוברים תאי הזרע הבשלה ורוכשים את יכולת התנועה וההפריה. התהליך הנ"ל מתרחש במהלך של כ 72 יום. צינור הזרע משמש להעברת הזרע מבלוטת יותרת האשך לשופכה בזמן השפיכה.
תא הזרע מורכב מראש המכיל את החומר הגנטי המאורגן בכרומוזומים המצויים בתוך הגרעין. הראש אחראי על הקישור לביצית והפרייתה. זנב הזרע אחראי לתנועתו קדימה וצוואר התא המכיל את המיטכונדריה המאפשרת את יצירת אנרגית התנועה. תאי הזרע שנפלטו עוברים דרך בלוטת הזרע ובלוטת הערמונית האחראים ליצירת נוזל הזרמה, המהווה את רוב הנוזל שנפלט. לכן, יתכן מקרה שגבר יפלוט נוזל ללא תאי זרע, למרות שאז צפוי שהכמות תהיה מעט נמוכה מהרגיל. בלוטת הזרע, שאחראיות על רוב נוזל הזרע שנפלט (כ 80%), "תורמות" לנוזל גם את הסוכר פרוקטדוז, המהווה מקור עיקרי לאנרגיה של תאי הזרע, המאפשר את תנועתו.
עם שפיכתו של הזרע לנרתיק האישה בזמן המשגל, הוא מתחיל מיידית את מסעו לכיוון החצוצרות והביצית.
הגבר הממוצע פולט יותר מ 20 מליון תאי זרע לתוך הנרתיק של האישה, ורק כמה אלפים מהם יגיעו לביצית. רוב תאי הזרע יאבדו כבר בהתחלה או לא ישרדו את תהליך המסע לעבר הביצית. תא זרע שורד כ 48 שעות בתוך אברי הרבייה של האישה (בדרך כלל בצוואר הרחם), בהשוואה לביצית השורדת עד 24 שעות. לכן, תזמון מדויק של המגע המיני חיוני להפריה ולהתעברות מוצלחות.
אי פוריות הגבר
מאחר ואי פוריות זכרית מהווה כ-40% ממקרי אי הפוריות, מומלץ לבצע בדיקת זרע כבר בשלב המוקדם של ברור הזוג הבלתי פורה.
בירור ותשאול מקיף של היסטוריה הרפואית עשוי להצביע על גורם אפשרי לאי פריון ובדיקת זרע לא תקינה:
מועד הבגרות המינית וטיפולים הורמונאליים בעבר: נתון זה חשוב בשל העובדה שבגרות מינית מאוחרת קשורה לעתים למחלות מסוימות או הפרעות גנטיות, לדוגמה: תסמונת קליינפלטר שבה קיימים אצל הגבר שלושה כרומוזומי מין (XXY)במקום שניים (XY).
מחלות בילדות: אשכים טמירים, הינו מצב שבו שהאשכים אינם יורדים אל שק האשכים וממוקמים בחלל הבטן (תהליך הירידה מתרחש במהלך התקופה העוברית). מחלות זיהומיות, לדוגמה חזרת.
טראומה: פגיעות טראומטיות, לדוגמה תאונות דרכים, אופניים וכדומה.
היסטוריה של תסביב (פתלת): תסביב של האשכים מתרחש כאשר אשך מסתובב סביב צירו וגורם לעצירת זרם הדם. האירוע גורם לפגיעה משמעותית בתפקודו.
ניתוחים קודמים: בקע ("קילה"), שלפוחית השתן או ניתוח לטיפול בסרטן האשכים.
חשיפה של האשך לחום: מחלת חום כללית עלולה להפריע ביצור הזרע. אירוע של חום גבוה עשוי להשפיע על יצור הזרע עד לפרק זמן של כ 3 חודשים. לכן, פעילויות מסוימות המזוהות עם חום גבוה של האשך (ג'קוזי וסאונה, רכיבה על אופניים) עלולות להשפיע על ספירת הזרע ותפקודו.
חשיפה לרעלים: רעלים בעבודה או בסביבה עלולים להשפיע על הפוריות. קרינה, כימיקלים חקלאיים, עופרת, וכימותרפיה הם רק חלק מהחומרים המזיקים לפוריות.
הרגלים: עישון סיגריות או מריחואנה, שתיית אלכוהול פוגעים משמעותית באיכות הזרע.
מחלות מין: כגון זיבה, מיקופלסמה או כלמידיה. הפגיעה גורמת לחסימה בצינוריות הזרע.
הרגלים מיניים כולל שימוש בחומרי סיכה: חומרי סיכה רבים פוגעים בתנועתיות הזרע.
נטילת תרופות: תרופות שונות עשויות לפגוע ביצור (כמוטרפיה) או איכות תאי הזרע (סטרואידים, אנטיביוטיקות שונות, אפילפסיה, כיב פפטי).
הסיבות:
א. דליות באשכים (וריקוצלה)
כ 15% מהגברים סובלים מדרגה כלשהי של דליות באשך וב 40% מהגברים עם אי פוריות ניתן לאבחן דליות באשך. הימצאותם של ורידים מורחבים סביב צינורות האשך עלולה לגרום להאטת זרימת הדם. תהליך זה גורם הן לעליה בטמפרטורה והן לפגיעה בתהליך המחזור של רעלנים ותוצרי פסולת המנוקזים מהאשך והגורמים יחד לפגיעה באיכות הזרע. קיימות 4 דרגות חומרה הנקבעות לפי צורת האבחנה. הדליות עשויות להיות מאובחנות קלינית בבדיקה גופנית (דרגה 1) או בבדיקת אולטראסאונד (דרגה 4).
ב. חסימה
חסימה של צינורית הזרע הינה אחת הסיבות לאזוספריה. קרי, העדר תאי זרע בנוזל הזרמה. החסימה עשויה להיות ממום גנטי מולד כמו היעדר צינור זרע. תהליך זה שכיח בחולי מחלת ססטיק פיברוזיס. התהליך יכול להתרחש כתוצאה מסיבוך לאחר ניתוח (בקע, תסביב וכד'). לעיתים ניתן לאבחן את החסימה לאחר תהליך זיהומי.
ג. דלקות וזיהומים
מחלות דלקתיות וזיהומים עלולים לגרום לחסימה מכאנית או לפגיעה באשך ובתהליך יצור תאי הזרע. המחלות הזיהומיות עשויות להתרחש בילדות: חזרת או לאחר גיל ההתבגרות, מחלות מין כגון: כלמידיה, מיקופלסמה, אוראופלסמה או זיבה שעלולות לגרום לחסימה בצינור הזרע. ניתן לאבחן מחלות זיהומיות אלו, באמצעות בדיקת תרבית נוזל הזרע או נוכחותם של נוגדנים בדם. במקרים בהם נמצאים תאי דלקת רבים בבדיקת זרע, רגישות בבדיקה גופנית או הפרשה מאיבר המין – מקובל לבצע תרבית לנוזל הזרע.
ד. גורמים הורמונאליים
בעיות הורמונאליות פוגעות בתהליך בקרת יצור תאי הזרע. הפגיעה יכולה להיות פגיעה מוחית: בעקבות דלקת (לדג' דלקת קרום המוח) או טיפולים שונים (לדג' ניתוח ראש או הקרנות). הפגיעה יכולה להיות על רקע גנטי, כגון: תסמונת קליינפלטר או תסמונת קלמן. הפגיעה יכולה להיות תרופתית, לדג' טיפול בסטרואידים אנאבוליים או בשל הפרעות הורמונאליות אחרות: בבלוטת מגן וסכרת.
ה. נוגדנים עצמיים
הימצאות נוגדני כנגד תאי הזרע יכולה להיות כתוצאה מהימצאותם בנוזל הזרמה או בריר צוואר הרחם. הנוגדנים שהינם חלבונים נקשרים לתאי הזרע, ראש ופוגעים בהליך ההפריה או זנב ופוגעים ביכולת התנועה.
ו. גורמים סביבתיים
כפי שציינו מעלה, תהליכים כימיים שונים: תרופות, קרינה או חשיפה לחומרים כימיים, עישון ואלכוהול פוגעים באיכות תאי הזרע. הפגיעה עשויה להיות ביצור ובכמות או ביכולת התנועה והמורפולוגיה. הפגיעה הינה תלויה הן במינון והן בזמן החשיפה.
ז.בעיות בתפקוד המיני
ירידה בתפקוד המיני עשויה לגרום לבעיות בזקפה או בשפיכה. הסיבות הינן: הורמונאליות כגון סוכרת, בעיות נוירולוגיות הנובעות מפגיעה במערכת העצבים ההיקפית של הפין, תרופתיות, כגון תכשירים להפרעות קצב בלב (לדג' דרלין) או בעיות פסיכולוגיות שונות.
אבחנה
א. בדיקה גופנית
בדיקה גופנית עשויה לעיתים לאתר את הבעיה. הרופא הבודק יסקור את צורת פיזור השיער, קיומם של צלקות ניתוחיות. נבדק הפין, גודלו וצורתו, מיקום השופכה. נבדקים האשכים, גודלם, מרקם, רגישות, ונוכחות דליות.
ב. בדיקת נוזל הזרע
בדיקת הזרע היא הבדיקה החשובה ביותר שיש לבצע על מנת להתחיל אבחון אצל זוג הסובל מבעית פוריות. את הבדיקה יש לבצע לאחר 2 – 4 ימים של הימנעות משפיכה (התנזרות). רצוי לבדוק את נוזל הזרע במהלך 60 דקות מהאיסוף.
בהערכת הזרע נבדקים שלושה גורמים:
- ספירה: מספר תאי הזרע בפליטה.
- תנועתיות: כושר ואחוז תאי הזרע הנעים קדימה.
- מורפולוגיה: שיעור הצורות התקינות של תא הזרע.
אנליזה של נוזל זרע
| ערכים תקינים | פתולוגיה |
נפח הפליטה | 2.0 מ"ל < |
|
ריכוז הזרע | 15 מליון/מ"ל < | Oligozoospermia |
תנועה | 40% תנועה קדימה בשעה < | Astenozoospermia |
מורפולוגיה | 4%< תאים בעלי צורות נורמאליות (ע"פ הקריטריונים של קרוגר) | Teratoozospermia |
הפגיעה הנפוצה ביותר באיכות תאי הזרע הינה משולבת ולכן נקראת O) OTA=ירידה בריכוז, T=מופולוגיה ירודה,A=תנועתיות ירודה). כאשר קיימת פגיעה בגורם בודד הירידה באיכות הזרע נקראת בהתאמה לסיבה (ראה טבלה).
הגורם המשמעותי ביותר בקביעת כושר ההפריה הינו מורפולוגית תאי הזרע. במקרים בהם קיימת בעיה מורפולוגית קשה, ניתן לברור את תאי הזרע בעלי המורפולוגיה הטובה ביותר בהגדלה פי 6000 (ההגדלה המקובלת כיום הינה פי 400).
ג. הערכה הורמונאלית
ברור אנדוקריני לרוב לא נהוג לבצע באופן שיגרתי, למעט במקרים בהן ריכוז הזרע נמוך במיוחד או בהעדר תאי זרע בזרמה. הבדיקה כוללת את רמת ההורמונים FSH, LH וטסטסוטרון. רמות גבוהות של FSH ו LH לרוב נמצאות במתאם לפגיעה ביצור הזרע באשך. במרבית המקרים מבצעים גם הערכה של רמות ההורמונים TSH ופרולקטין.
ד. בדיקה לאחר משגל
הבדיקה מעריכה את איכות ריר צוואר הרחם בזמן הביוץ ויכולת תאי הזרע לנוע בו. בבדיקה משתמשים במיקרוסקופ לבחון דגימה של רירית צוואר הרחם 2 – 8 שעות לאחר השפיכה. בדיקה זו בעלת ערך מוסף קטן בלבד בהשוואה לבדיקת זרע פשוטה. נהוג לבצעה רק במקרים מיוחדים בהן קיים קושי בביצוע בדיקת הזרע.
ה. תרבית נוזל הזרע
בנוכחות תאי דלקת בבדיקת זרע, רגישות בבדיקה גופנית או הפרשה מאיבר המין מקובל לבצע בדיקת תרבית. הזיהומים הנפוצים ביותר הינם זיבה, כלמידיה ואוראופלסמה.
ו. בדיקת נוגדנים בזרע
נוגדים עצמיים כנגד תאי הזרע הם לעתים ההסבר היחיד האפשרי לאי-פוריות זכרית. הנוגדים הינם מולקולות חלבון הנוצרות ע"י מערכת החיסון של הגוף אצל הגבר, בנוזל הזרמה או אצל האישה, בריר צוואר הרחם. הנוגדנים נקשרים לראש תא הזע או לזנבו, פוגעים ביכולת התנועה או ההפריה .
ז. בדיקת שתן
במקרים בהם קיימת שפיכה ללא נוכחות תאי זרע בזרמה, ניתן לנסות לאתר נוכחות תאי זרע בשתן. במקרים הללו קיימת לרוב היסטוריה רפואית התומכת בפגיעה עצבית או מכאנית בצינוריות מעבר הזרע.
ח. ביופסיה של האשך
במקרים בהן לא נמצאו תאי זרע בזרמה ובשתן, נהוג כיום לבצע ביופסיה של האשך על מנת לנסות ולאתר תאי זרע. בדיקה זו מאפשרת לרופא המטפל לאבחן האם הסיבה להעדר תאי זרע הינה בשל חסימה בצינוריות הזרע או קיימת פגיעה בתהליך יצור תאי הזרע.
ט. בדיקת אולטרסאונד טרנס-רקטלית והאשכים
בדיקה זו היא כיום הדרך הטובה ביותר לבדוק את שלפוחיות הזרע וצינוריות השפיכה. במקרים בהן קיימת חסימה נאבחן הרחבה של הצינוריות באזור שטרם החסימה. כמו כן, הבדיקה עוזרת להעריך נוכחות דליות באשכים (וריקוצלה) שלא נצפו בבדיקה גופנית.
י. בדיקות גנטיות
לאחרונה, נמצא כי באחוז מסוים מהגברים בעלי ספירת זרע נמוכה ביותר או העדר תאי זרע קיימת הפרעה גנטית. ההפרעות הכרומוזומליות השכיחות הינם תסמונת קליינפלטר – אשר בה קיימים שני כרומוזומי X במקום אחד (XXY במקום XY).הפרעות נוספות שכיחות הינם במבנה של כרומוזום המין Y. נמצא כי מקטע ספציפי האחראי על יצור תאי הזרע חסר. מחלה גנטית נוספות הגורמות לאי פריון הינה סיסטיק פיברוזיס אשר בה קיים חסר חלקי או שלם בבלוטת יותרת האשך, קרי, אי פריון חסימתי והעדר תאי זרע בנוזל הזרמה.
מאמר זה נכתב ע"י דר' גבע אלי, מומחה לפוריות והפריה חוץ-גופית .
