פוריות האישה

אי פוריות הינה בעיה רפואית המתייחס לאחד מבני הזוג או לשניהם. כ 40% מהזוגות סובלים מאי פוריות שמקורה באישה, כ 40% נוספים סובלים מאי פוריות שמקורה בגבר וכ 20% הנותרים בעיית אי הפוריות הינה משולבת. המצב אשר בו לא נמצאה הסיבה לאי הפוריות מוגדר כאי פוריות בלתי מוסברת.

אי פוריות מסיבה הורמונאלית

ביוץ לא סדיר מהווה כ 40% מהסיבות לאי פוריות בקרב נשים וכ- 25% מכלל מקרי האי פוריות. אם כך, הבירור הרפואי יתחיל באיסוף מידע לגבי אופי מחזור הוסת של האישה. קימות מספר בדיקות לאיתור תהליך ביוצי תקין.  

בדיקות לאיתור הביוץ:

1. היסטוריה רפואית 
   ברור מדוקדק של סדירות מחזור היא אחת הבדיקות הטובות ביותר לניבוי ביוץ. היסטוריה של וסת סדירה, מחזורית וצפויה מצביעה על קיום ביוץ בקרב 95% מהנשים. במקרים שאכן מחזורי הוסת סדירים, אין צורך למעשה לבצע בדיקות נוספות.
2. טמפרטורת גוף בסיסית
   מדידת טמפרטורת הגוף במשך חודש הינה אמצעי זמין, פשוט ולא חודרני להערכת קיומו של ביוץ. מדידה בשעות הבוקר של טמפרטורת הגוף, מגלה עלייה של כחצי מעלה (ºC0.5), הנובעת מהפרשת פרוגסטרון מהזקיק לאחר הביוץ. אם אין ביוץ, נשארת טמפרטורת הגוף ללא שינוי. חשוב להדגיש, גם במקרים בהם לא נצפתה עלית חום בסיסית, עדיין ניתן לאבחן ביוץ באמצעי חלופי. לעומת זאת גם במקרים שבהם כן נתגלתה  עלית חום בסיסי, הדבר לא מעיד בהכרח שקיים ביוץ.
3. הורמון הפרוגסטרון
   הורמון הפרוגסטרון בעל תפקיד מרכזי במהלך המחזור, לכן ממנו ניתן ללמוד ולנבא את מועד הביוץ. ניתן למדוד את רמת ההורמון בבדיקת דם המבוצעת בחלקו השני של מחזור הוסת, ימים 23-21. בקרב נשים שמביצות תהיה רמת ההורמון בדרך כלל גבוהה מ- 10 ננומול/100 סמ"ק.
4. בדיקת אולטראסאונד 
   בדיקת אולטראסאונד גם כן יכולה לסייע לאיתור הביוץ, ע"י מדידת גודל הזקיקים. בבדיקת אולטראסאונד ניתן לאבחן זקיק (המכיל נוזל צלול) בקוטר של כ- 20 מ"מ בימים 14-12 למחזור ולאחר מספר שעות נוכחות נוזל באגן (חלל הדוגלס). בדיקה שבה מתגלים הסימנים הללו, מהווה הוכחה לקיומו של ביוץ תקין.
5. ביופסיה של רירית הרחם 
   רירית הרחם משתנה במהלך המחזור, כתוצאה משינויים ברמות ההורמונים הסטרואידליים (אסטרוגן ופרוגסטרון), לכן ניתן ללמוד על הביוץ מביופסיה של רירית הרחם. הבדיקה המבוצעת בימים 23-21 למחזור מאפשרת זיהוי השפעת הפרוגסטרון (ההורמון הדומיננטי בשלב זה) על הרירית. הבדיקה מתבצעת באמצעות בדיקת פיפל. בבדיקה זו מוחדרת קשית דקיקה דרך צוואר הרחם לחלל הרחם, ומאפשרת לשאוב דגימת רירית של הרחם. דגימה זו כמובן נשלחת לאבחון במעבדה.  

הפרעות ביוץ:

העדר ביוץ מהווה את הסיבה העיקרית לאי פריון בקרב נשים, כ- 40% מהנשים הסובלות מאי פריון סובלות מהפרעות ביוץ.תסמונת השחלות הפוליציסטיות(PCOS) הינה הסיבה השכיחה ביותר להפרעות ביוץ, ומהווה כ 80% מכלל הסיבות להפרעות ביוץ. קיימות גם סיבות נוספות העלולות לגרום להפרעות ביוץ, כגון: הפרעות בבלוטת התריס, הפרשת יתר של הורמון הפרולקטין, פעילות יתר של בלוטת יותרת הכליה ועוד.  

1. תסמונת השחלות הפוליציסטיות(PCOS) 
   תסמונת השחלות הפוליציסטיות הינה ההפרעה ההורמונלית השכיחה ביותר בגיל הפריון כ- 7-4% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מהפרעה זו. התסמונת נובעת מתפקוד שחלתי לא תקין, המתבטא בביוץ לא סדיר או העדר ביוץ כלל, עודף פעילות הורמונאלית אנדרוגנית (לדוגמה, טסטוסטרון) העשוי להתבטא בשיעור יתר, אקנה ו/או נשירת שיער. בנוסף השחלות בעלות מראה פוליציסטי אופייני, אשר ניתן לאיבחון בבדיקת אולטראסאונד.
   בנוסף לבעיות פוריות, אצל נשים הסובלות משחלות פוליצסטיות קיימת  נטייה לתחלואה בתחום ההורמונאלי, ולבעיות בחילוף החומרים (מטבוליזם), בעיקר בעיות שמקורן בשומנים בסוכרים ובתהליכים דלקתיים. בעיות רפואיות בתחום זה, משפיעות לרוב על מצבה הבריאותי של האישה, לאורך חייה. ההפרעה המטבולית באה לידי ביטוי בתנגודת לאינסולין ועודף סוכר, יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם (דיסליפידמיה), משקל יתר והשמנה. כל אלה מגבירים את הסיכון לחלות בסכרת הריונית, סוכרת בלתי תלויה באינסולין ומחלות לב וכלי דם.
   חשוב מאוד לאבחן מוקדם ככול האפשר נשים הסובלות מהתסמונת, כדי לאפשר התערבות וטיפול רפואי נרחב. כך ניתן למנוע  תחלואה לטווח הקצר, הבינוני והארוך.
2. הפרעות הורמונאליות נוספות 
   תת או יתר פעילות של הורמוניבלוטת התריס מהווה סיבה אפשרית לפגיעה בתהליך הביוץ. ההפרעה הנ"ל שכיחה בדרך כלל באותם מקרים אשר בהן קיים חוסר איזון הורמונאלי משמעותי הפוגע גם במערכות אחרות של הגוף. המחלות השכיחות ביותר בגיל הפוריות הינן מחלת השימוטו, תת פעילות ומחלת גרייבס, יתר פעילות. ההפרעות הנלוות עשויות להיות הפרעה בקצב הלב (דופק איטי או מהיר), שינוי באופי הפעילות הגופנית (עייפות או עודף מרץ), שינוי בהרגלי היציאות (עצירות או שילשול), חום הגוף (תחושת קור או חום) ובדרך כלל שינו במשקל הגוף, השמנה או ירידה.
   הפרעה נוספת הינה יצור יתר של ההורמון הפרולקטין, היפרפרולקטינמיה. הורמון הפרולקטין מופרש מבלוטת יותרת המוח ואחראי על יצור החלב לאחר הלידה. יצור יתר של ההורמון במרבית המקרים הינו תוצאה של גידול שפיר בבלוטה, הנקרא, אדנומה. במידה וגודלו < 10 מ"מ הינו מוגדר מיקרואדנומה ובמידה וגודלו ≥ 10 מ"מ הינו מוגדר מקרואדנומה. במקרים מסוימים הבלוטה המוגדלת עשויה לגרום לכאבי ראש ואף הפרעות בשדה הראיה. האבחנה מתבצעת באמצעות בדיקות הדמיה CT או MRI הפרשה מוגברת של ההורמון גורמת לביוץ לא סדיר ואף הפלות מקדמות.

   תת משקל גופני ואנורקסיה, עודף פעילות גופנית או מתח נפשי ניכר 
   אלו הפרעות אנדוקריניות שכיחות הפוגעות בתהליך הביוץ. ההפרעה לביוץ נגרמת מהעדר ויסות של הבקרה ההורמונאלית במוח וכתוצאה מכך, העדר יצור תקין של הורמון הזקיק ו/או הביוץ. הפרעות נדירות אחרות בתהליך הביוץ הינן יצור עודף של הורמונים אנדרוגניים בבלוטת יותרת הכליה האדרנל, אדרנל היפרפלזיה ומחלת קושינג.

3. ירידה בתפקוד השחלתי
   ירידה בתפקוד השחלתי מתרחשת עם עלית הגיל ומשמעותית יורדת לאחר גיל 36. ירידה בתפקוד השחלתי עשויה להיגרם גם מהסיבות הבאות: ניתוחי שחלה קודמים, הדבקיות אגניות, ציסטות שחלתיות וגידולים שפירים או ממאירים, אנדומטריוזיס, טיפולים כימותרפיים והקרנות לאגן. הערכה של תפקוד השחלה במצבים הללו מתבצעת על ידי תבחינים הורמונאליים: רמת הורמון הזקיק      FSH ורמת ההורמון השחלתי  אנטי מולריאן פקטור, AMH.

אי פוריות מסיבה מכאנית

מערכת פוריות תקינה כוללת את הנרתיק, צוואר הרחם, הרחם, שתי חצוצרות ושתי שחלות. תפקיד הנרתיק בהפריה הוא להכיל את תאי הזרע. הנרתיק הינו איבר חומצי ולכן תאי הזרע לא יכולים לשרוד בו לאורך זמן. למעשה, הזרע נפלט בתוך נוזל הזרמה, שהינו בסיסי המגן עליו בשהותו הקצרה בנרתיק. כאשר הזרע נפלט בנרתיק, הוא מתחיל לנוע לכיוון צוואר הרחם. כמה שניות עד כמה דקות מרגע הפליטה, מגיע חלק גדול של תאי הזרע  לצוואר הרחם. צוואר הרחם משמש כ"שוער". הוא מרופד בשכבה מיוחדת של תאים שמפרישים את "ריר צוואר הרחם". אותו ריר, באיכות ובהרכב הנכונים, יסייע לזרע לנוע בתעלת צוואר הרחם. באמצע מחזור הוסת, קרי, בביוץ מופרש ריר דליל ושקוף בכמות רבה המאפשר תנועה זו. אצל חלק מהנשים, בשל מצבים שונים הפוגעים בהפרשת הריר הצווארי לדוגמה, לאחר טיפולים בצוואר הרחם או השפעת תרופות אנטי אסטרוגניות, הופך הריר לסמיך ולכן נפגעת חדירות הזרע.
צוואר הרחם ממלא תפקיד חשוב גם כמקום האגירה של תאי הזרע. יש בו גומחות שאליהן יכולים תאי זרע להיכנס ולשהות מספר שעות. תאי זרע אחרים ממשיכים קדימה לחלל הרחם  ולכיוון החצוצרות. הזרע אמור להגיע לביצית שנאספה לחצוצרה. מיליוני זרעים מגיעים לנרתיק האישה בזמן המשגל, אבל רק חלק קטן מהם יגיע לקרבת הביצית. הרוב חדל להתקיים עוד בנרתיק. רק כמה דקות נדרשות לזרע להגיע לחצוצרות ומתוך המיליון שהגיעו לנרתיק, רק כמה אלפים יגיעו קרוב לביצית וינסו להפרות אותה.
כל פגיעה לאורך "מסלול ההפריה" (נרתיק, צוואר הרחם, הרחם, חצוצרות) עשויה לגרום לאי פריון מכני:

• הנרתיק: וגינזמוס
• צואר הרחם: קוניזציה, טיפול באיקקלומין או טמוקסיפן
• חלל הרחם: שרירנים, פוליפים, הדבקיות, מומים מולדים (מחיצה)
• חצוצרות: זיהומים, אנדומטריוזיס, ניתוחי אגן ובטן (לדוגמא ניתוח תוספתן)

אנדומטריוזיס

אנדומטריוזיס נוצרת כתוצאה מהשתרשות של רקמת רירית הרחם מחוץ לרחם במקומות שונים על פני האגן, הרחם, שלפוחית השתן, מעיים ולעיתים רחוקות אף במוח או בריאה. שכיחותה של המחלה הינה כ 12-8% מהנשים בגיל הפוריות ועד כ 25-20% מהמטופלות הסובלות מאי פריון מכני. הבסיס להופעתה של המחלה אינו ידוע דיו. התיאוריה העיקרית הינה כי אנדומטריאוזיס נוצרת  בשל זרימה הפוכה של רקמת רירית הרחם בזמן הוסת לחלל הבטן. תיאוריות נוספות הינן הפרעה במערכת החיסון ו/או השתנות תאית של רקמת הכיסוי של תאי האגן. המחלה עשויה לגרום לכאבי אגן כרוניים, כאבי מחזור או/ו אי פריון מכני.
אי הפריון המכאני נגרם כתוצאה מהתהליך הדלקתי הכרוני המתרחש בעקבות המחזור כל חודש. תהליך הריפוי החודשי גורם בעקבותיו להיווצרות הדבקיות באגן, בין החצוצרה לשחלה, לאברי האגן האחרים ודופן הבטן. סיבות נוספות לאי פריון בנשים עם אנדומטריוזיס הינן הפרעה של מערכת החיסון וכתוצאה מכך פגיעה בתאי הזרע, הביצית והעובר.
המחלה מאובחנת באמצעות לפרוסקופיה (קישור) בה מזהים את הנגעים ודגימה מהם נשלחת לבדיקה פתולוגית. גורמים מחשידים לקיומה הינם כאבי מחזור, כאבים בשעת קיום יחסי מין (בחדירה עמוקה), ציסטות אופיניות בבדיקת אולטראסאונד (אנדומטריומות) וערכים מוגברים בבדיקת דם של הסמן 125-CA.

שרירנים (מיומות)

"מיומה" או שרירן הינה גידול שריר שפיר של שריר הרחם. לעתים קיים שרירן בודד ולעתים יש כמה. המיומות משתנות בגודלן ונמצאות במקומות שונים: תחת רירית הרחם – שרירן תת-רירי, בתוך דופן הרחם – שרירן תוך דופני או על פניו בחלקו החיצון – שרירן תת סירוזי. בהתאם לגודלן ומיקומן של השרירנים הן עלולות לגרום לכאבים, לדימומים חזקים ובלתי סדירים, לאי פריון והפלות חוזרות, ואף ללידות מוקדמות. במרבית המקרים השרירנים אינם פוגעים ביכולת להרות, למעט כאשר מיקומן הינו תת רירי או במקרים בהן השרירן התוך דופני גדול מ 4-5 ס"מ.  

בדיקות אבחנתיות לזיהוי סיבות מכאניות לאי-פוריות

צילום רחם 

בבדיקה זו משתמש המומחה בצנטר כדי להזריק חומר אטום לקרינת רנטגן (יוד) דרך צוואר הרחם. הנוזל עובר דרך צוואר הרחם אל חלל הרחם ומשם ממשיך דרך החצוצרות אל חלל האגן. במקום שבו הנוזל לא עובר, ניתן לזהות את החסימה. הבדיקה מבוצעת מספר ימים לאחר תום הוסת ולפני מועד הביוץ המשוער. מרבית הנשים מדווחות כי הבדיקה איננה נעימה עד כואבת. בבדיקה זו ניתן לאתר חסימה בחצוצרות. כמו כן, מצבים פתולוגיים בחלל הרחם: שרירנים, פוליפים, הדבקיות, ומומים מולדים (מחיצה ורחם דו קרני).

היסטרוסקופיה

היסטרוסקופיה היא הליך המאפשר לרופא לבדוק את תקינותם של תעלת צוואר הרחם, חלל הרחם ופתחי החצוצרות. הבדיקה נעשית על ידי הסתכלות ישירה באמצעי ראיה אופטי. הבדיקה יכולה להתבצע ללא הרדמה באופן אמבולטורי או בהרדמה קצרה. במהלך הפעולה המנתח משתמש בתמיסת נוזל או גז על מנת להרחיב את חלל הרחם ובכך לאפשר תצפית טובה יותר של מבנה הרחם.

לפרוסקופיה

לפרוסקופיה היא הליך כירורגי שמאפשר לרופא לסקור את איברי האגן. בבדיקה מחדירים טלסקופ זעיר דרך חתך קטן בטבור. הבדיקה מבוצעת בהרדמה כללית. באמצעות הבדיקה ניתן ללמוד על מבנה הרחם, החצוצרות והשחלות. כמו כן, לאבחן פתולוגיות אגניות שונות כגון: הדבקיות, אנדומטריוזיס, ציסטות שחלתיות או שרירנים. כמו כן, ניתן להזריק תמיסת צבע דרך החצוצרות ולזהות חסימות בהן.